大批医院，主动退出医保

最近，又有大批医院主动退出医保。

4 月 3 日，呼和浩特市医保局发布《关于解除 14 家定点医药机构医保服务协议的公告》。对主动提出申请解除医保协议的 14 家定点医药机构予以批准，解除相应医保定点服务协议。自申请退出医保服务之日起，今后产生的医药费用医疗保险基金不予支付。

无独有偶，今年早些时候，二连浩特市医疗保障局和景德镇市珠山区医疗保障局在 3 月先后发文，公布了一批主动解除医保协议的名单，共计 6 家医院。

而在 2025 年吉林省公布的第一批解除医保协议的公告中，就有 153 家定点医药机构，其中违反协议 104 家，另有 49 家医药机构主动申请解除。

从前抢破头的医保资格，怎么突然不香了？

曾经的「黄金入场券」

去年 8 月，河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」的消息曾一度引起热议。

根据 2021 年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议，之后「产生的医药费用，医疗保障基金不再结算」。

不过，《暂行办法》也明确指出，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此，「解绑医保」的浪潮，主要冲击着民营医疗机构和药店。

曾几何时，对于民营医院和药店来说，医保资格是一块香饽饽，更是一张「黄金入场券」。

有民营医院院长坦言：「患者通常用是否进入医保判断医院的好坏。」只有接入了医保，民营医院才有了和公立医院同台竞争的资格，从从边缘化逐渐走向主流。

对于药店来说，有了医保定点资格，患者尤其是慢性病群体更倾向于选择医保药店购药，无意能够带来稳定的客流来源和销售额。

然而，拿到了「黄金入场券」之后，有人却钻起了空子。

2024 年 8 月，天津市医保中心通报了 15 家民营医院涉嫌医保重大违法违规，合计涉及 1.5 亿元。

尽管金额令人惊愕，但类似事件已经屡见不鲜。

在相当长一段时间里，民营医院是骗保套保的重灾区。有的医院以「免费」「不花钱」的宣传口号，以「降低入院标准」的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术 ……

这些套取医保基金的「常规套路」，往往也是小型民营医院最主要的收入来源。

对于低等级民营医院来说，往往投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医。曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构的欺诈骗保可以说「一查一个准」。

相似的情况也出现在药店。如虚假开药、伪造处方、米面粮油鸡蛋等商品都能明晃晃地伪装成医保药品结算。更有甚者与参保人串通，直接空刷医保卡套现。

但很快，情况发生了巨变。

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近年来，医保监管的力度越来越严格。

2019 年，国家医保局共组织 69 个检查组开展全国性飞行检查，查处违法违规金额 22.26 亿元。此后，医院骗保与医保基金检查一直处于「拉锯」状态。

据国家医保局公布数据，2020 年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构 60 余万家，共处理违法违规违约定点医药机构 40 余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，一年追回医保基金 223.1 亿元。

而在 2021 年，国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，第一次为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

不仅如此，集采与 DRGs/DIP 的浪潮，也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民营。

作为协议服务机构，民营医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管。不仅要接受日常的飞行检查，还要接入医保智能监管系统，在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。

而在药店方面，监管也同样并未松懈。

2024 年 1 月，随着《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》的发布，「史上最严药价治理」的飓风从药企吹向零售药店。

6 月，「上网店，查药价，比数据，抓治理」专项行动正式开启，药店药价直接对标网络售药平台「即送价」。

几乎同一时期，知名上市连锁药店、一心堂药业被国家医保局约谈，指出其部分门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

压药价、抓典型，零售药店所面临的压力，或并不比民营医院要小。在种种压力下，逃离医保几乎已成了唯一选择。

今年以来，多地暂停医保定点资格申请

2024 年 12 月，全国医疗保障工作会议在北京召开。

会上，国家医保局局长章轲表示，各级医保部门要合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制。「绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。」

这释放出一个重要信号——未来，民营医院和药店想要拥有医保资格，可能也会变得更难了。

2025 年以来，全国已有多个地区发布通知，暂停了医保定点资格的申请。

2 月 10 日，山东临沂市医疗保险事业中心发布《关于暂停受理医药机构医保定点申请的通告》，表示将从 2 月 11 日起，暂停全市医药机构（不含一体化管理的村卫生室）新增医保定点的受理工作，恢复时间另行通知。

2 月 24 日，福建宁德市医疗保障基金中心发布《关于暂停受理零售药店申请定点协议管理业务的公告》。

公告表示，目前宁德市的定点零售药店已基本满足该市参保人员购药需求，为进一步优化定点零售药店布局，该市拟于近期开展零售药店医保定点资源配置工作，从 2025 年 3 月 1 日起暂停受理零售药店申请定点协议管理业务。

同日，山东菏泽医疗保障局也发布了《关于暂停受理医药机构医保定点申请的公告》，自 2025 年 3 月 1 日起，暂停全市医药机构（不含一体化管理的村卫生室）新增医保定点的受理工作。

此后，湖北、四川也有多地区陆续发布了类似通知，宣布暂停医保定点资格申请。

在医保定点资格这座「城」里，有人正在离开，入城的门槛也在变得更高。

未来，医保资质很有可能将进一步向更大型的、连锁的、合规性高的民营和药店集中。而那些技术跟不上、规则玩不转的基层小型民营来说，如果还抓不住「专科、服务、差异化」的最后稻草，很快就会被彻底挤下牌桌。

题图来源：吉林省医保局名单截图