2025年1月17日上午，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会。在这场持续一个小时的发布会上，国家医保局多位负责人就医保基金运行形势、药品价格治理、丙类药品目录、医保目录调整、集采药品价格等多个热门问题进行了直接回应。澎湃新闻记者梳理总结了7个与医药行业密切相关的关键信息。
谈全国医保基金运行形势：2024年同比增长4.4%，收支平衡、略有结余
对于广大人民群众来说，医保基金是“看病钱”“救命钱”；对于医药行业而言，医保基金是最大的支付方。国家医保局规财法规司司长蒋成嘉介绍，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金是安全的、可持续的，基金运行安全平稳的基本盘是确定的。
具体来看，基金收入方面，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元；基金支出方面，全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%；基金结余方面，全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元，说明医保管理质效持续提升。
2024年12月2日，国家医保局在江苏苏州正式启动全国医保个人账户跨省共济，职工医保个人账户可以跨省用于本人近亲属缴纳居民医保和报销医疗费用。国家医保局大数据中心主任付超奇介绍，截至2025年1月16日，短短一个多月，全国已有11个省（市、自治区）的81个统筹区能够进行个人账户的跨省共济，实现跨省共济1540笔，共济金额超70.48万元。
目前，全国31个省份和兵团将辅助生殖纳入了医保。国家医保局待遇保障司司长樊卫东介绍，2024年1-11月，生育保险参保人数2.52亿人，基金待遇支出1158.11亿元。31个省份和兵团均已将辅助生殖纳入医保，2024年已惠及超100万人次。目前，全国已有超三分之一的地区将生育津贴按程序直接发放给个人。
谈药品价格治理：正在建设全国挂网药品价格一览表
药品关乎医疗民生，价格是群众就医用药关注的重要方面，此前国家医保局部署开展了“四同药品”挂网价格的治理。对于治理的进展，国家医保局价采中心副主任王小宁介绍，目前，“四同药品”价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。目前，我们正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地挂网价格信息并对首涨、高涨幅等异常价格行为予以标识，敦促各地持续纠正不合理的挂网高价。
王小宁表示，按照制度要求，公立医疗机构通过本省医药集采平台采购所需药品。长期以来，各省集采平台之间相互独立，数据没有互联互通。一些企业利用这种信息壁垒，在不同省份以不同价格挂网，有的价差还很大。这种歧视性高价破坏了公平的市场竞争环境，加重了人民群众的医药费用负担。作为医药价格主管部门，国家医保局始终主张企业应遵循公平、合法和诚实信用的原则进行自主定价，坚决反对不公平高价、歧视性高价等不正当价格行为，也希望社会各界随时通过各种渠道向我们和各地医保部门反映异常高价药品的相关线索。
谈丙类药品目录：计划于今年年内发布第一版
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。在2025年医保工作部分，会议指出，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
当前，医保药品目录内的西药和中成药分为甲、乙两类，丙类药品目录的政策信号近期受到行业关注。国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，今年全国医疗保障工作会提出探索形成丙类药品目录后，社会各界高度关注，讨论很热烈，许多专家学者、研究机构积极建言献策，为我们完善思路提供了重要的参考。这也反映出无论是医药产业、保险行业还是医生、患者都对建立创新药多元支付机制、拓展创新药支付渠道有很高期待。
对于丙类药品目录的具体工作考虑，黄心宇介绍，一是药品范围上，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。二是使用范围上，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。
三是工作安排上，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。工作程序拟参照医保目录调整程序，但会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
四是支持落地应用上，国家医保局将探索优化调整支付管理政策，对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见。
谈医保药品目录调整：时间适当提前，预计4月1日开始申报，争取9月完成
国家制定有基本医疗保险药品目录，目录原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。7年来，医保药品目录已累计新增了835种新药好药。
参考过去几次医保目录调整，医保目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果等多个环节，医保目录调整结果通常在年底公布。未来，这一时间线将发生变化。
黄心宇在17日的新闻发布会上提到，由于丙类目录要与商业健康保险产品对接，必须留有一定的产品设计、精算、落地的时间，因此从今年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。为尽量减少对行业的影响，今年拟采取“预申报”的过渡措施，即对4月初申报开始时尚未获批，但预计今年5月底前能获批的新药，企业可进行预申报，只要在5月底正式批准，就能够参加后续的专家评审环节。
谈医药反腐与药价虚高：药价虚高既是价格问题又是腐败问题，虚高价格没有用在质量和研发创新药
自2023年7月底，医药反腐风暴卷动国内医药行业。近期，中央纪委国家监委与央视联合制作的反腐专题片曝光了某三甲医院院长收受2亿余元医药回扣。
国家医保局价格招采司司长丁一磊表示，涉案代理商在面对镜头时说到，“能不能把自己代理的产品送进医院，关系到的利益相当大，因此有些不良供应商不惜拿出业务额的一部分来行贿，这就是所谓的带金销售”“大家都是用这种模式去做”“回扣不可能无缘无故送给他，那都是在经营成本里面的。损害的一个是老百姓，一个就是国家”。这些涉案人员的现身说法说明了药价虚高既是价格问题，又是腐败问题。一是生产同一种药品的企业有若干个，哪个生产企业的药品能进院，进院能卖多少，相当一部分是由代理商在操作。二是虚高药价的大部分由代理商获取，并流向灰色地带，既加重群众负担，又污染了行业生态，而生产企业却没有获得相应收入。三是在代理商眼里，从生产企业拿货的底价和其销售价之间的价差大、适应证万能，才是好药、才好操作，而药的质量好坏反而并不是决定因素。
丁一磊指出，集中带量采购就是针对这样的行业现象，挤出药耗价格虚高水分、减轻群众负担、净化流通环境的作用，概括起来是四个方面。
一是集采阻断灰色空间。集中和带量这两个关键操作，跳开了代理商环节，医院公布采购量，生产企业公开竞争，中标企业药品直接进医院，按照医院预先报量销售。企业一次集采中标，就可实现进入全国或地区大批医院和规模化销售，不需要代理商这个环节再去逐个医院的进院和维护。集中带量采购让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。
二是集采遵循市场规律。集采非新药，新药不集采，集采的药品耗材是有多家企业生产的，在产能大于需求的前提下，生产企业争取交易机会，且尊重供求关系是商品领域普遍规律。从医保的角度来看，希望竞争激烈度保持在合理范围，但这需要行业自身走到差异化发展道路上，主动避免在同一种成分、同一个靶点上过度重复立项，避免加剧供大于求，我们愿意看到一个药物由适量的企业生产，希望产能和需求基本匹配，我们不愿看到37家甚至50家企业同时生产一种药物，产能数十倍、数百倍于需求，这种情况下，市场竞争的压力必将把价格拖到谷底。
三是集采促进动能转换。2024年医保目录新增了38种创新药，给药企极大鼓舞。这恰恰是因为集中采购节约基金留出来的空间，2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，自助餐没有降档，而是保证质量的前提下老菜品批量采购，且增加了很多新菜，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用。
四是集采符合民心民意。在过去五年里，许多终身服药的慢病患者负担显著减轻，许多收入不甚宽裕的群体也有能力负担起更高级的药物，更多听障人士有条件用上人工耳蜗，更多老年人有意愿换上一口好牙。绝大多数患者欢迎集采，世界卫生组织也多次推介中国的做法，人民群众的支持与信任是集采越走越稳的最大靠山。
2024年第十批集采“三分钱一片阿司匹林”曾引发讨论，有声音担心低价中标产品的质量无法保证，也不利于医药行业的创新发展。对此，丁一磊表示，也有少数群众本着“一分价钱一分货”的朴素观点，担心降价后的药品质量。国家集采走过的5个年头已经证明药品质量值得信任。也呼吁大家擦亮眼睛，虚高的价格原来就没有形成企业利润，没有用在质量上，没有用来研发创新药，而是进入了中纪委专题片中腐败分子家中的夹墙里。希望全社会共同形成坚决挤压药价虚高的共识和磅礴力量。
国家医保局价采中心副主任王小宁也介绍，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。针对这一情况，国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度。截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。从实施效果看，多数失信企业能够正视自身存在问题，主动采取降价等措施修复信用。
谈打击骗保：2024年全国共追回医保基金275亿元
2024年多起骗保案影响巨大，如无锡虹桥医院骗保案影响巨大，该医院最终因骗保案被罚款5895万元，执业许可证被吊销。对于打击骗保工作，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
谈对医药行业赋能：预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种达700个
集采是影响国内医药行业的重要政策。对于2025年的集采计划，丁一磊表示，2025年，医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购，包括国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。
丁一磊表示，在医保赋能医药行业方面，大家不要局限在降价本身，“以量换价”只是药品耗材集采的一个方面。集采是一个完整的交易过程，更关键的是集采的内在属性具有强烈的赋能正外部性。
一是内部赋能企业发展。比如，有的企业单品市场份额从集采前几乎忽略不计上升到头部位置；再比如，对于回款困难的企业而言，集采赋能体现在医保直接结算上，如内蒙古一家大型医药企业集采前后回款周期缩短了300天左右，仅此一项就为企业每年节省4000多万元的资金成本。
二是外部赋能市场拓展。中国具有强大生产能力、巨大市场空间和丰富实践经验三大优势，但单个企业不具备将上述优势整合起来的能力，“一厂一品”进行孤勇者式的出海探索，将面临很多壁垒和挑战，个别成功案例很难被后来者复刻。国家医保局非常明确“全球买、全球卖”的思路，以药品耗材交易为切入点，分板块促进现有药品交易平台做强做出特色，发挥资源整合的集体优势，助力中国市场全球买、医药企业全球卖。最近的中国东盟医药区域集采平台就是价格招采赋能医药行业的生动例子，它面向东南亚发挥“请进来”和“走出去”的功能，助力医药企业拓展海外发展空间。
丁一磊表示，除了大家熟悉的药品耗材交易环节，价格工作在赋能医疗服务行业方面也持续发挥作用。以医疗服务价格项目立项指南为例，2025年国家医保局将继续推进指南的编制发布工作，指导地方规范整合现有价格项目，简单来说，就是要让各地医疗服务收费像药品那样，用通用名，讲普通话。
丁一磊总结，医药价格和招标采购工作简单来说，就是“该省的大家一起想办法省，该花的大家一起精打细算花”，挤压虚的、支持新的，努力让医药费用的每一分钱，更多用在有价值有效率的地方，精准赋能医药行业和医疗事业，服务好广大群众的看病就医。
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