原创 武玉军 章悦 常笑健康
▼本文作者▼
如果说有什么病能让一个老年人瞬间昏迷卧床、偏瘫失语、口角歪斜……那一定是——心源性脑栓塞。
临床上，心源性脑栓塞被称为"一枪放倒"的疾病。
91岁的徐奶奶就是这样“中枪”的。
徐奶奶虽然年龄已经过了90岁，但平时身体还算硬朗，大部分生活都可以自理。12月7日，徐奶奶在家不慎跌倒，家人发现后，测心率为40次/分，虽然没有出现其他症状，但小心起见，还是将她送往医院诊治。
仔细问询后，徐奶奶告知有阵发性心房纤颤、糖尿病的病史。
高龄老人一旦发生疾病，用药都极其矛盾而谨慎。徐奶奶就面临这种困难，糖尿病降糖药口服易引发低血糖反应，而心房纤颤抗凝药物口服易引发出血性疾病。
矛盾于此，徐奶奶的基础疾病就变得很难控制。
住院期间，徐奶奶积极配合检查和治疗，心态也很好，时不时还和家人开开玩笑：“我年岁够大了，感觉最终我可能要栽在脑梗这个病上”。
果不其然，住院一周后，徐奶奶突发意识不清，呼之不应，陷入昏迷中。
核磁共振明确为左侧大脑半球大面积梗死伴少量渗血，左侧大脑中动脉闭塞。
心脏听诊阿婆的心音强弱不等，心率绝对不齐，俨然已是房颤心率。
诊断为心房颤动引发脑栓塞。
心房纤颤为什么会引发脑栓塞？
从房颤的机制讲起，心房发生颤动时，心房正常的机械收缩功能基本丧失，心房（尤其在左心耳处）里的血液瘀滞，形成“湍流”和“涡流”，从而容易形成血栓。
血栓一旦从心脏表面脱落，就会随着血液循环到达全身。而最常见的，也是危害最大的是，血栓沿着颈动脉到达颅内动脉，引起脑卒中。
最常累积的动脉就是徐奶奶发生卒中的责任血管——大脑中动脉；还有一部分血栓，会沿着动脉走行到全身其他器官，引起急腹症、肾动脉栓塞或下肢动脉栓塞等并发症。
脑栓塞和脑血栓的区别
以下一图读懂两种疾病的鉴别点：
脑栓塞的临床特点
有风湿性心脏瓣膜病变者以青、中年女性多见。因冠心病、房颤、动脉粥样硬化或心肌梗死而引起的，以老年人多见。
突然起病是该病其最主要特征。常无任何先兆的突然发病，在数秒或数分钟内症状发展到最高峰，在所有脑血管疾病中发病最快。
因血管闭塞较完全，病灶多为完全性中风。
脑栓塞在活动与安静时均可发病。有些病人还伴有短暂性意识障碍、精神恍惚、癫痫发作症状。
部分病人因侧枝动脉打开或栓子溶解破裂进入了更小的动脉，使得症状逐渐好转。部分病人则逐渐加重，可能因栓塞处继发了血栓形成并向近端蔓延，或由出血转化。
还有些病人还伴随肺栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞、皮肤栓塞等疾病表现。
心源性脑栓塞最有效的治疗方法
静脉溶栓和机械取栓，这两项是较为有效的心源性脑栓塞治疗方法。
同时记住“时间就是大脑”。越早到达医院进行干预，治疗获益越好。
（1）静脉溶栓
静脉溶栓，简单来说就是通过药物把堵住脑血管的血栓溶解掉，使血管恢复通血，从而拯救未死亡的脑细胞。
时间窗：<4.5小时。
心房颤动（房颤）所致心源性脑栓塞对比脑血栓，静脉溶栓获益效果不佳，而且出血风险明显增大。
因心源性栓子较大且陈旧，溶栓药物rt-PA不容易溶通。因病人常常病情和症状较重，溶栓易发生出血转化，预后差，死亡率高。
目前国内外多项研究实验总结：心房颤所致心源性缺血性脑卒中，不是溶栓的禁忌证。但需充分评估病情及高危因素，该溶还得溶。
（2）机械取栓
血管内机械取栓是利用取栓器械将堵塞血管的栓子通过介入手段取出的技术。
主要通过抽吸、取栓、碎栓及加强溶栓药物在栓子局部的渗透作用实现血管再通，与药物溶栓协同发挥作用。
大量临床试验对机械取栓术的安全性和有效性进行了评估，取得了令人满意积极的结果。
临床中常把该项技术用到脑栓塞的诊疗中。
与静脉溶栓一样，血管内机械取栓同样需要排除手术禁忌症，充分评估病人病情。
脑栓塞的内科治疗
包括针对脑栓塞后脑本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。
脑栓塞的治疗原则是抗凝、降颅压、消除脑水肿、改善侧支循环、防止再栓塞、保护脑功能。
对于心源性栓塞者，推荐早期、长期抗凝治疗，但需排除出血等禁忌症。其他治疗需具体情况具体分析，相关诊疗方案同样需要按照病人的症状、体征及病情变化而制定。
脑栓塞的预后
脑栓塞的预后取决于栓塞脑血管的大小、部位和栓子的数量，以及脑组织缺血缺氧的程度。
据统计，急性期病死率为5%-15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝，肺炎和心力衰竭等并发症。
脑栓塞可能会复发，10%-20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。
从发病到记录发稿，徐奶奶已经躺在病床上一周，这一周内她很安静，面部也没有痛苦的表情，像睡着了一样。
我知道她脑栓塞的面积很大，预后并不是很好。
但仅仅是躺在这，奶奶的亲人们也都有着盼头。盼着奶奶能醒过来，像以前一样和大家说说笑笑。
图片来源：摄图网
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作者介绍
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
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