原创 黎小球 果壳
人的生命活动离不开盐。但现在的问题是，人们吃盐太多了。
中国是世界上吃盐最多的国家之一，成人每日人均摄入量超10克。而世界卫生组织建议，健康成年人每日盐摄入量应不超过5克，儿童还要更少。
5克盐，不到一啤酒瓶盖的量。对于大多数人来说，这个量都是挑战。长期高盐饮食，升高的血压下心血管变得脆弱，肾病、胃癌等疾病的风险也增加。
中国的减盐战争早已打响，进展艰难。外卖和预制餐食的兴起，也为这场战役带来了新的挑战。
隐蔽的盐
高糖饮食会增加糖尿病的风险，二者的关系从字面上直白显露。但盐与血压的关系，却相对隐蔽。
这种隐蔽体现在两个方面。一方面，人们往往不会将吃盐多与高血压直接联系起来，知道了也容易抛之脑后、不加控制。毕竟对于绝大多数健康人来说，长期吃盐过多导致血压升高是一个缓慢、递进的过程，温水煮青蛙似的让人感知不到风险。
另一方面，食物中的盐可以很隐蔽，当不觉得咸时可能已经吃下了很多盐。比如当下流行的焦糖海盐味食品，加的盐不少咸味却不明显，这是因为甜味可以削弱人对咸味的感知，咸味也可以反过来让机体对甜味更敏感。
隐蔽带来的结果是，人们不知道自己到底吃了多少盐，更懒得去精确计算——这困难又麻烦。
盐的主要成分是氯化钠（NaCl），每1克普通食盐中，约含有0.4克钠。目前推算盐摄入量的金标准，是测量24小时内从尿液中排出的钠含量。2019年，有研究者综合分析了70项研究，这些研究覆盖了中国大部分省份、时间跨度长达40年，并且均报告了受试者24小时尿钠排泄数据。
结果显示，根据尿钠数据推算，我国3~6岁、6~16岁、成人平均每天盐摄入量分别为5克/天、8.7克/天、10.9克/天，中国是世界上盐摄入量最高的国家之一。
中国成人平均每日盐摄入量丨原图：参考资料2（Monique Tan provided）
2023年，一项关于中国成年人钠摄入量的全国性调查发布。通过在全国31个省级行政区多阶段、随机抽样，10114名成年参与者的24小时尿液样本被收集。结果显示，受试者24小时尿钠排泄量平均为4.121克，对应的盐在10克以上。
钠是一种广泛存在于各种食物中的元素，包括蔬菜、奶制品、肉类等，但这些食物中的钠含量通常不高。此外，一些调味品如味精（谷氨酸钠）也含有钠，但相比于盐，它们对日常钠摄入量的贡献较小。人体摄入的钠主要来源于盐，并且90%以上会通过尿液排出体外。
因此比起单纯的饮食调查，例如让受试者回忆过去特定时间内吃了哪些食物、吃了多少等，采用24小时尿钠数据来推算吃盐量更为准确。而上述使用这种方法的大型研究，都揭示了一个残酷的现实：过去几十年来，中国居民食盐摄入量一直很高。
在此基础上，中国北方吃盐更多。从1980年到2010年，北方地区吃盐量稍有下降，但成年人的平均盐摄入仍然很高，为每天11.2克。南方地区盐摄入量则在增加，从8.8克上升到10.2克。
中国南北方盐摄入趋势变化丨原图：参考资料2（Monique Tan provided）
人的生命活动离不开盐，或者更准确地说，离不开钠。钠离子，可以维持体内液体平衡、保证神经肌肉正常工作。对于普通人来说，5克盐对应的钠含量，已足以保证基本的生理需求。当长期摄入盐过多时，风险也悄然而至。
减盐，一条突破口
人体内大多数钠，都存在于血液和细胞周围的间隙液内，也就是说基本在细胞外面。盐吃多了，体内钠离子随之增多，身体为了维持渗透压、让细胞内外的液体浓度不失衡，便会保留更多的水分，血容量因此增加——有时候大吃一顿，第二天人会显得“肿肿的”，盐摄入过多是原因之一。
正常情况下，机体不断监测着体内钠含量和血容量的变化，发现两者增高时，会通过一系列调节机制，将它们维持在适当水平。但凡事都有限度，当长期吃盐过多，超过了人体的调节能力，增加的血容量会持续对血管壁造成压力，高血压的风险可能因此增加。
很多因素能影响血压，遗传、年龄、性别、生活方式……高盐饮食只是其中之一，但它的影响不可忽视。
早在上世纪80年代，就有学者发现中国北方地区高血压患病率比南方高。INTERMAP研究是在中国、日本、美国和英国4个国家展开的一项国际合作，通过深入分析中国样本人群，该研究表明，北方受试者血压的平均收缩压比南方高7.4mmHg，并且这种南北差异有三分之一是钠摄入量不同引起的。
高盐饮食对血压的这种“贡献”，还源于中国庞大的盐敏感群体。盐摄入量对血压的影响因人而异，一些人会特别敏感，这称为盐敏感性（salt sensitive）或者钠敏感性（sodium sensitivity）。研究显示，盐敏感性在亚洲人中更为普遍，中国成年人中大约30%~40%属于盐敏感群体，而在高血压患者中，这一比例更是高达50%～60%。
当高敏感人群又遭遇高盐饮食习惯，高血压成了中国人群面临的主要健康问题之一。数据显示，约27.5%的中国成年人患有高血压。随着人群预期寿命的延长、生活方式的变化，高血压的总患病率还在增加，年轻化趋势也更加明显。
高血压的最大危害并非其本身，而是它可能引发的一系列严重并发症。许多高血压患者早期并无明显症状，甚至对血压升高毫无察觉。但如果不对血压进行有效控制，随着时间推移，长期且严重的高血压状态会损害心脏和血管，增加卒中（中风）、冠心病等心血管疾病的风险。
心血管疾病有着高致死率、致残率。中国因疾病而死亡的人中，至少40%是死于心血管疾病，幸存的心血管疾病患者60%以上会有不同程度的残疾，严重者生活无法自理。在心血管疾病众多风险因素中，高血压是首要危险因素，约2/3的卒中和1/2的冠心病可归因于血压升高。
中国因疾病而死亡的人中，至少40%是死于心血管疾病丨参考资料10
因此要预防心血管疾病，一个关键的措施便是尽可能将全人群的血压控制在理想水平。而以人群为基础的控盐，是这个过程中最好的突破口。
一方面，减盐确实可以有效控制血压。多项高质量研究发现，无论是在高血压人群还是健康人群中，持续、适量地减少盐摄入量都能降低血压水平，并且减盐的程度和血压降低的程度还存在一定的剂量反应关系——减盐程度越高，血压下降幅度越多。
血压下降后，未来患心血管疾病的风险也降低。2016年，《柳叶刀》上发表了一项研究，研究者综合分析了123项涉及降压治疗的研究，涵盖了613815名参与者，发现收缩压每降低10mmHg，冠心病风险降低17%、中风风险降低27%、心力衰竭风险降低28%、全因死亡率降低13%。
另一方面，减盐可以说是性价比最高的干预措施。为了应对包括心血管疾病在内的常见慢性病，世界卫生组织曾联合专家委员会确定了5项优先干预措施，分别是控烟、减盐、改善饮食和体力活动、减少酒精摄入、普及基本药物与技术。
而针对中国所估算的干预成本中，减盐的成本最低，约为0.05美元/人/年，低于限酒（0.07美元/人/年）、全民控烟（0.14美元/人/年）、控制体重与加强体力活动（0.43美元/人/年）以及高危心血管疾病个体的基本药物干预（1.02美元/人/年）。
减盐的成本最低丨翻译、整理自参考资料14
有效且性价比高，于是减盐成为了重要且优先的公共卫生政策。世界卫生组织设立的全球总目标是，到2025年全球人口的平均盐消费量减少30%，并建议健康成年人每日盐摄入量应不超过5克，儿童根据能量需求还要更少。
中国的控盐标准也在变化。2016年发布的《中国居民膳食指南》中，建议成年人每天摄入食盐量不超过6克。而2022年发布的最新版膳食指南中，这一数值变为了5克。
这一调整意味着，中国对齐了世卫组织的标准，也标志着减盐工作的紧迫性。
人均1克的差异，到底会带来多大区别？根据2022年发布的一项模型研究，在中国，每天减少1克食盐摄入可以将缺血性心脏病风险降低约4%，将卒中风险降低约6%；如果这种变化能维持到2030年，可以预防近900万起心血管事件，其中400万事件是致命的。
因此世界卫生组织直言：减少盐摄入量是挽救生命的实际行动。
但针对盐的战斗，说起来容易做起来难。
减盐战争
全世界人们吃下去的盐，几乎都比实际需要多得多。控制盐对公众健康造成的威胁，是发达国家和发展中国家都面临的挑战。
在欧美等发达国家，人们吃下去的盐70%~80%来自于加工食品，比如面包、饼干、加工肉类和快餐食品等。因此鼓励甚至强制食品企业改变食品配方、减少盐添加量，是这些国家控盐的重要策略。
比如英国从2003~2004年启动全国减盐计划，7年间人群24小时尿钠排泄减少了15%，相当于每日人均盐摄入量从9.5克减少到8.1克。与食品行业密切合作、逐步调整食品配方，是英国减盐取得成果的关键。负责减盐的行动组，为不同类别的食品制定了渐进的减盐目标，并为食品行业制定了达到目标的明确时间表、实施流程，5年内使超市的大多数加工食品含盐量降低了20%～30%。
为了指导食品行业借鉴国际经验，中国疾病预防控制中心联合中国营养协会制定了《中国食品工业减盐指南》，第一版于2018年发布，今年发布了第二版。食品工业减盐，第一阶段的目标是到2027年争取达到加工食品平均钠含量水平减少约5%～10%。不过该指南是引导、鼓励性质的，没有强制性，食品加工企业是否遵循某种程度上是良心活儿。
近年来，市面上确实陆续出现了一些减盐版本的加工食品，比如减盐榨菜、减盐肉制品（火腿肠、午餐肉、培根等）、减盐罐头、减盐酱料等，主要集中在大型食品企业。政策的推动、企业社会形象建设的需要等，促使一些大型企业愿意在减盐产品的研发上投入资源，产品本身也常定位于“高端市场”、“精品市场”。不过从企业占比来看，我国中小型食品企业占总体企业数的85%左右，在减盐产品的研发上，这些企业更可能面临资金、技术和市场推广等方面的挑战，这也很大程度上限制了它们在减盐产品领域的深耕。
实际上，在中国，要达成减盐目标，仅靠减少加工食品中的盐也远远不够，它并不是我国居民盐摄入的主要来源。包括中国在内的很多发展中国家，大部分盐其实是在烹饪过程中添加的。
传统饮食模式下，我国居民约70%~80%的盐摄入来自家庭烹饪时加的食盐，其余来自酱油、外出就餐、预包装食品等。这意味着，家庭烹饪减盐才是大头。更是有研究者直称“家庭烹饪减盐能否取得突破性进展，直接关系着国家减盐工作的成败”。
中国居民膳食钠摄入来源，家庭烹饪是大头丨原图：参考资料18
因此，想办法减少家庭烹饪用盐，一直是我国控盐的主要方向，在这一点上的具体措施则包括推广盐替代品、普及限盐工具，以及实施广泛的公众健康教育。
盐替代品的代表是“低钠盐”。在普通食盐中，用一定比例的氯化钾替代氯化钠就是低钠盐，它可以减少钠的摄入，同时增加钾的摄入。低钠盐在中国市场已有数十年历史，市售产品氯化钾含量一般不超过30%。
高血压患者、心血管疾病高危人群、中老年人是使用低钠盐获益最高的群体，血压正常的健康人群也可以考虑使用低钠盐。在一项针对中国600个村庄、20995名高危人群的研究中，研究人员进行了平均近5年的随访。结果显示，与食用普通盐的对照组相比，食用低钠盐的干预组中风风险降低了14%，总心血管事件风险降低了13%，过早死亡的风险降低了12%。
但现实中，低钠盐的普及率并不高，在中国的市场份额不到普通盐的10%。我国市场上，低钠盐的售价比普通食盐高，主流产品差价约为0.8元/100克，对于食品行业来说，广泛采用低钠盐并不是商业上的“明智选择”。我国关于低钠盐的推广指南中，最为推荐的应用场景，也是家庭烹饪和集中养老机构。
低钠盐应用场景推荐丨《中国低钠盐推广应用指南（实践版）》
而家庭在选择盐时，是否会优先考虑低钠盐，是多种因素决定的。除了经济因素，对低钠盐是否了解、认同，购买是否便捷等，都会影响选择。比如上述涉及600个村庄的研究中，基线调查时农村地区只有5.9%的人表示了解低钠盐，1.4%的人使用过低钠盐。市场需求也会反过来影响盐业开发、生产和销售低钠盐的意愿。
实际上低钠盐也并不适合所有人群，对于肾功能不全或高钾血症患者来说，它可能并不适宜。一些对味道较为敏感的人，会在低钠盐中察觉到金属味或苦涩味，这也影响了低钠盐的普及。
除了低钠盐，使用限盐勺、限盐罐等工具，也是重要的家庭减盐措施。对于中国人来说，5克这种精确的重量描述反而是模糊的，市场上主流的限盐勺，一平勺等于固定的盐量，比如2克盐、1克盐，有助于人们判断做饭时具体加了多少盐。全国不少省市都曾向居民免费发放大量限盐勺，比如2007年北京发放了650万把，2008年上海发放了600万把，2011年~2016年山东发放了1300多万把。
但2021年一项针对中国10个城市（4个一线城市和6个新一线城市）的调查中，研究者发现即使在经济发达地区，也只有不到四成家庭使用限盐勺。正确使用率则更低，比如针对北京顺义的一项调查中，只有不到14%的人会正确使用盐勺——根本不管刻度和量、把限盐勺当作普通勺子多加几次盐的现象，很普遍。
无论是推广低钠盐还是限盐工具，其核心都是希望改变人们的日常行为。要行为改变，知识的普及是基础，因此通过各种渠道传播减盐知识、开展公众健康教育，贯穿在整个控盐工作中。这些努力是有效的。尽管不同调查的数据存在差异，但总体趋势表明，近些年来公众对高盐饮食危害的认识在加深，很多人也有减盐意愿，比如世界卫生组织驻华代表处2018~2019年进行的调查显示，近90%的受访者都表示自己愿意减少盐摄入量。
然而认知与实际行为之间，依然有着鸿沟。在改变行为的过程中，个体往往要遭遇两类障碍——内在的主观障碍，以及外在的客观障碍。
从主观上来说，盐虽然并非传统意义上的成瘾物质，但人们对咸味食物的偏好根深蒂固，对减盐可能信心不足甚至有抵触情绪。尤其是对于血压正常的人，减盐饮食可能不会带来立即可见的益处，但饮食习惯的改变却会让他们感到不适应。科信食品与健康信息交流中心（CFIC）进行的调查显示，超过50%的受访者表示难以舍弃口味是减盐的最大障碍。
从客观上来说，很多时候人们的饮食并非深思熟虑的自主选择，而是一种被社会环境影响的选择。快速数字化的背景下，人们的生活、工作和娱乐环境正在发生变化，饮食模式也随之转变。外卖和外出就餐的增加，使得维持低盐饮食在实际操作上变得更加困难，也让中国的减盐战争迎来了新挑战。
被外卖拖累的进展
过去几年，中国在线送餐服务蓬勃发展，也是预制餐食的主要集中地之一。数据显示，2020~2022年，我国外卖用户增加1.02亿，达到5.21亿。
生活在当下的人们，高度依赖外卖和在外就餐。在10个城市进行的调查显示，在受访者接受调查的过去3天，超过七成的人曾在外就餐或点外卖（不含早餐），其中17.59%的人平均每天都有1~2顿饭在外就餐或点外卖，还有4.04%的人几乎顿顿都在外就餐或点外卖，“重口味”菜品更是常见选项。针对北京的一项调查显示，在一线城市，近40%的盐摄入开始来自于家庭烹饪之外。
外卖的饭菜通常含有较多的盐。有研究者在成都从外卖平台上随机收集了105份餐食，通过检测发现外卖餐食的营养成分存在较大差异，但含盐量均较高，一份外卖平均含盐量4.161克。105份外卖中，只有4份餐食的钠不超过767毫克（每餐建议的钠摄入量）。
在这样的现实环境下，甚至有研究者较为悲观地认为，迄今为止在减盐方面取得的缓慢进展，可能会被城市化带来的加工食品和外卖食品消费的迅速增加所抵消。
外卖平台基本不会提供相关营养信息，指导消费者做出更健康的选择。为此，世卫组织驻华代表处与中国疾病预防控制中心、清华大学合作，进行了一项尝试。
2020年~2022年，在北京、台州、沈阳、成都四个地区，该团队与“饿了么”平台合作，测试了健康信息以及点餐时选择架构的变化，如何影响消费者的选择。具体干预措施有3种以及它们的组合：
①将“健康成年人每天食盐不超过5克”这个健康信息，放置在订购页面的顶部；
②为一些菜肴提供低盐选项，打开子菜单，里面会有“正常盐”和“减盐”两种选择，默认是前者；
③在上一步的基础上，将“减盐”设置为子菜单里的默认选项。
131家餐厅被分配到5个干预组，此外还有772家餐厅作为对照组。
研究示意图丨原图：参考资料29
数据显示，干预组（包含以上各种干预方式）订单中包含减盐菜品的比例为1.4%，而对照组中这一比例为0.6%（对照组中的消费者只能在下单前通过备注减盐），两者相差0.8%。考虑到中国每日在线订餐量巨大，如2021年时为平均5570万/天，如果以上干预措施能广泛实施，0.8%这个看似不高的比例，所代表的订单量也是巨大的，相当于每日额外有近45万份订单中包含减盐菜。
同时研究结果显示，与对照组相比，仅有健康信息并不能有效促使消费者选择低盐菜肴。选择架构的变化，即向消费者提供包含“正常盐”和“减盐”选项的子菜单，更能促使他们健康饮食，默认选项为“减盐”时积极效果大于默认为“正常盐”时。
餐饮业“重盐”是一个普遍现象。有研究曾对6个省192家餐馆（其中83家提供外卖服务）进行过调查，发现不论地区、餐厅规模，盐都是用量最多的含钠调味品；而酱汁/酱料，味精、鸡精的用量存在地区差异，可能跟价格、当地流行的菜系类型等有关。
对于靠口味提升竞争力的餐饮业来说，盐是最便宜的调味品，多放盐在行业内形成了一种“同行都这样，我不做便可能落后”的共识。同时，对于一些不良商家来说，盐的作用不仅限于调味，还可以掩盖食材的新鲜度问题。
我们都知道减少外卖是更健康的做法，但现实中这并不容易。外卖种类多样、方便快捷，对于生活节奏快的现代人来说，它已经成为日常生活的一部分。因此上述在“饿了么”平台进行的研究，可能是一种减少外卖盐摄入量的可行措施，对消费者来说操作也相对容易、可及，它通过简单改变环境发挥引导作用，可以让需要点外卖的人以最小的“额外努力”做出选择，减盐障碍减少。
但研究结果要变成公共政策是艰难的。这项研究只在4个城市、1个外卖平台、很有限的餐厅和菜品中做了初步试验，长期结果也未知。初步的研究结果都需要在更广泛的人群中、更长久的追踪中验证有效性，而这涉及到复杂的研究设计、操作过程和数据分析，需要时间、物力、成本等。
同时一项公共政策的实施，也需要同步建立起一套长期的管理、评价、监督机制，这意味着学术界、食品行业从业者、外卖平台、政府机构等不同团体的沟通合作、利益协调。在实际操作中，如何激励外卖平台和餐厅实施类似措施、平台算法如何更有效地支持减盐行动、如何监测餐食是否真正做到低盐等，都是需要考虑的问题。从各方面来说，至少这都是一个短期内难以建立起的社会机制。
改变盐的“极乐点”
在电冰箱和现代保鲜防腐技术发展起来之前，盐起着减缓食物腐败变质的作用。盐腌制品中，盐创造的高渗环境能让细胞失水，一些微生物无法生存；同时，盐可以“束缚”水，当钠离子与水分子结合后，微生物可以利用的水分减少，生长繁殖受到抑制，食物便不容易腐坏。如今盐的防腐作用变小，但人们对盐腌食品的喜爱却一直保留到现在。
盐一直被称为“百味之首”，酸、甜、苦、辣、咸、鲜，可以随意组合，但一道菜肴里若没有咸味，美食的享用感受容易大打折扣。但现在，百味之首成了某种意义上的“杀手”。除了前面提到的高血压和心血管疾病，高盐饮食还与其他疾病存在关联。
比如慢性肾病。过量的盐增加高血压风险，而后者是慢性肾病的常见风险因素之一。据统计，2019年中国有558万人受到与高血压相关的慢性肾病影响，导致至少7万人死亡。另一方面，慢性肾病患者因肾功能受损，调节水、电解质平衡的能力变差，对高盐饮食会更敏感。根据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》，减少盐消耗量是中国慢性肾病防治的重要一环。
胃癌的发生发展，也与盐摄入过多相关。过量的盐会刺激胃壁，增加胃癌风险，同时可能促进幽门螺杆菌（H. pylori）在胃中的定植——这种细菌是明确的胃癌风险因素。国际癌症研究机构（IARC）指出，胃癌的一级预防包括根除幽门螺杆菌感染和改变生活方式，后者则主要包括减少盐摄入量、控制体重、减少烟酒摄入等。
高盐饮食还会增加骨质疏松症的风险。吃的钠越多，肾脏需要排出的钠就越多，这可能增加钙从尿中的流失，而较高的钙排泄与较低的骨矿物质密度相关。
减盐困难，但从更长远的健康来看，个人依旧值得为之努力。理论上来说，存在一个极乐点（bliss point）——当食物中盐含量达到某一个水平时，食物的味道最好。但这个极乐点不是一成不变的，它具有可塑性。研究表明，人的口味可以慢慢改变，炒菜时少放5%～10%的盐并不影响菜肴的口味。
良好的饮食习惯越早养成越好。童年和青少年时期是口味偏好形成的时期，如果孩子吃盐多，他们对盐的味道会更依赖，并且在成年后更有可能多吃盐。增加体力活动、多吃高钾食物（如新鲜蔬菜水果、全谷物、豆类、坚果等），也可以一定程度上抵消高盐饮食的危害。此外，学会阅读营养成分表也能帮助识别高盐食物，但目前只有约13%的消费者在购买预包装食品时，会参考成分表上的钠含量。
根据《预包装食品营养标签通则》（GB28050-2011），食品生产企业必须在预包装食品上标明能量、核心营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠）含量、营养素参考值（NRV%）。
营养成分表中间一列的营养素含量，通常是每100克、100毫升或是每份食品可食用部分所含的对应营养素含量。而要理解最右列的营养素参考值（NRV%），可以来看下面这张图。
营养成分表丨cn-healthcare.com
健康成年人每天摄入钠应不超过2000毫克。上图中，每100克食物中含有618毫克的钠，刚好占建议量2000毫克的30.90%（约等于成分表上的31%），这就是NRV%的含义。如果整袋食品有250克，当你吃完它时，你就达到了今日钠建议摄入量的31%*2.5=77.5%。
一项国际研究曾对中国、德国、奥地利、美国、匈牙利、印度、巴西和南非的受试者进行了调查。在关于减盐责任的问题中，参与者被要求使用从 1（完全不负责）到 7（极其负责）的等级，来评价他们认为特定个人或组织对减盐的责任程度。
结果显示，参与者认为自己对减少盐摄入负有最大的责任，平均得分是5.9分，其次分别是食品制造商（5.0分）、餐馆/快餐连锁店/餐饮供应商（4.7分）、超市/当地商店/市场（4.2分）、家人和朋友（4.1分）、国家政府（3.5分）、国际组织（3.3分）。
以上国家自我报告的减少盐摄入量的平均责任丨原图：参考资料39
或许从某种程度上来说，即使人们知道减盐困难，也抱怨社会环境让减盐难上加难，这都是事实，但理智上仍然清楚——如果真的想减盐，最核心的仍然是靠自己。
减盐战争还在继续，任重道远。根据《健康中国行动计划（2019-2030年）》，中国的目标是到2030年将人均盐摄入量降低到每天5克以下。显然，这场战争需要一张强有力的网，罩住与盐相关的每一环，而任何环节的“疏漏”，都会让这场战争更为艰难。
能否取胜，目前依然未知。
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作者：黎小球
原标题：《中国减盐战争，会败于外卖吗？》
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